투석 환자의 빈혈 및 조혈제

 

신질환 환자들의 빈혈 및 

투석 환자에게 자주 사용되는 조혈제와 보험 기준에 대해 알아보겠습니다.

 

 

- 투석환자의 빈혈

 

투석 환자들은 주기적으로 조혈제 투여가 필요합니다.

적혈구 생성을 자극하는 조혈 호르몬인 에리스로포이에틴(ErythroPOietin, EPO)이

신장에서 생성되지 않기 때문이에요.

 

에리스로포이에틴은 신장에서 분비하는 호르몬으로

골수에서 적혈구 생성을 촉진하게 하는 호르몬입니다.

 

신장기능이 적절하지 못하여 에리스로포이에틴의 생성이 잘 되지 않아 빈혈을 일으키게 됩니다.

그로 인해 만성 신질환자의 합병증으로 빈혈이 발생할 위험이 높습니다.

 

이 외에도 빈혈의 요인으로는 항응고제 사용으로 인한 출혈 위험성 증가,

투석 중 혈액 손실, 잦은 혈액검사, 혈소판 기능장애 등이 있습니다.

 

 

- 빈혈 관련 검사

검사명	정상범위	의미
Hemoglobin	13~17g/dl	1) 적혈구 구성 단백질의 일종, 혈색소 2) 빈혈을 사정하는 조혈제 처방의 지표
Hematocrit	40~52%	1) 전체 혈액 중 적혈구 차지 용적 2) 혈액 구성 성분 중 고체인 혈구와 액체인 혈장의 비율을 알 수 있는 혈액농축 정도와 탈수증 진단에 도움이 됨. 3) 혈액농축정도가 높을수록, 탈수가 심할 수록 상대적으로 수치 상승
Platelet Count	150,000~400,000u/L	1) 골수에서 생성되는 혈액의 구성성분으로 혈액응고와 지혈에 중요한 역할 2) 수치가 낮을시 출혈의 위험성 커지고, 올라갈시 투석시 혈액응고의 가능성 ↑
Ferritin	21.8~274ug/L	1) 철 저장 단백으로 철을 저장하는 공간 2) 염증시 상승할 수 있음
Transferritin Saturation	>15%	1) Hemoglobin이 낮으면서 이 수치가 20% 미만으로 저하되면 철결핍성 빈혈로 추정하고 그 이상이면 만성질환으로 인한 빈혈로 추측함. * Transferritin Saturation = Iron x 100 /TIBC (총철결합능)

* Ferritin 수치가 너무 높다면?

만일 Ferritin 수치가 너무 높고 Transferritin 수치는 낮다면 염증질환을 의심해 볼 수 있습니다.

이런 경우에는 CRP도 함께 검사해보는 것이 좋습니다.

 

 

- 조혈제 종류

1) 에스포젠주 1000~10000 IU/0.4ml (에리포틴, 에포카인 등)

 

Epoetin alfa는 erythropoietin 생산을 증대시킴으로써,

골수의 적혈구 생산을 자극하여 빈혈을 교정시키는 약물입니다.

 

보통 주 3회 투석을 한다고 가정했을 때,

빈혈이 심한 경우 주 3회 투여합니다. (보통 주 1~2회 투여)

2) 네스벨주 20~120ug

 

 다베포에틴알파로 Epoietin-α에 탄수화물 체인을 결합한 유사체로

간에서 대사가 지연되어 작용시간이 길게 만든 것입니다.

강하게 흔들지 않아야 하며, 강하게 장시간 흔들시 단백질 변형이 됩니다.

 

다베포에틴알파는 일주일 단위로 주사하기 때문에

주 1회 처방됩니다.

 

3) 미쎄라프리필드주 30~360ug

 

메톡시폴리에칠렌글리콜-에포에틴베타로 Polyethylene-glycol moiety를 추가하여

지속시간을 더욱 향상 시킨 약물입니다.

 

보통 월 1회 처방되지만, 월 2회까지 보험 적용이 가능하기 때문에

2주 후 CBC f/u을 하여 검사 수치에 따라 추가로 1번 더 투여 가능합니다.

 

 

* Epoetin-alfa (에포카인, 에스포젠 등) 

반감기 IV: 4~13시간, SC 13~28시간

*Darbepoetin-alfa (네스벨, 네스프)

반감기 IV: 21시간, SC: 46시간

*Methoxypolyethyleneglycol-Epoetin Beta (미쎄라)

반감기 IV: 119시간, SC 124시간

 

과거에는 정맥으로 투여시 반감기가 더 길어 피하로 맞는 것이 좋다 하였으나,

현재 연구 결과에서 주 3회 투석시 IV로 맞는 것과 큰 차이가 없다는 것이 알려졌습니다.

그로 인해 투석환자는 투석 종료시 IV로 투여하는 추세입니다.

 

단, 비투석 환자의 경우에는 피하주사로 맞습니다.

 

- 조혈제 보험수가 적용 기준

 

혈액 투석 환자 기준으로 혈액 검사상 Hb 10g/dL 이하

또는 Hematocrit 30% 이하인 경우 투여 가능합니다.

 

단, 이전에 조혈제를 투여하다가 중단하였거나

다시 투여가 필요하다면 Hb 11g/dL 또는 Hematocrit 33%까지

보험 적용을 인정 받을 수 있습니다.

 

- 주의 사항

보험 기준에 적합하지 않고 Hb/Hct 수치가 높은 환자에게 투여할 경우

혈색소 수치가 상승하게 되며 이는 심근경색과 같은 심혈관계 합병증과 혈전의 문제로

뇌혈관질환 발생률이 증가하기 때문에 투여하지 않습니다.

 

 

- 철분제

1)베노훼럼주 (수크로오스수산화제이철착염 540mg/mL)

 

보험 기준

첫 투여: Hb 11g/dL 이하, Ferritin 200ug/L 미만 또는 Transferritin Saturation 20% 미만

조혈제 투여 후에도 개선이 안 될 경우 Ferritin 300ug/L 미만, Transferritin Saturation 30% 미만

 

투여방법

베노훼럼주 1@ + N/S 100ml mix하여 투석 line에 연결

또는 베노훼럼주 1@ + N/S 20cc mixc하여 헤파린 펌프에 장착

 

투석 종료 전 1시간 정도 남았을 때 투여하는 것이 좋습니다.

너무 빨리 투여하게 되면 혈액 투석을 진행하는 동안 혈액이 응고될 수 있습니다.

 

2) 훼로바유서방정 (Dried Ferrous Sulfate 건조황산제일철 256mg)

 

1일 1~2회 경구 복용합니다.

철분제는 음식물과 함께 복용하는 경우 흡수율이 떨어질 수 있기 때문에

식전 1시간이나 식후 2시간 공복에 복용하는 것이 좋으나

위장장애가 발생할 수 있을 경우에는 식후 복용하는 것이 좋습니다.

 

 

 

많은 도움 되셨으면 좋겠습니다.

감사합니다.